| お名前 |
姓 名
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| フリガナ |
セイ メイ
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| 性別 |
男
女 ※どちらかにチェックしてください。 |
| 年齢 |
歳 ※20歳未満の方はお申込みいただけません。 |
| メールアドレス |
例） sasakii@ab.jp |
|
※確認のため再度入力してください。
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注意点）
・申込に関する内容をメールにて送信致します。
必ずご本人様所有のアドレスをご記入ください。
・携帯電話のアドレスでも可能です。
※携帯アドレスをご使用される場合は受信ドメイン設定の解除をお願い致します。
・不特定多数が取得可能な
フリーメールアドレスでの受付は不可とさせていただいております。 |
| 連絡先電話番号 |
例）090-1234-5678 |
注意点）
・ご連絡がとれなかった場合はお申込みは保留とさせていただきます。
・ご本人様と連絡がとれない場合は手続きを進める事ができません。予めご了承ください。 |
| お届け先郵便番号 |
例：012-3456
お届け先の郵便番号が判らない場合はこちらから → 郵便番号検索 |
| お届け先住所 |
例）東京都千代田区外神田1-1 |
注意点）
・建物名・部屋番号などございましたら必ずご記入ください。 |
| カードの種類 |
ご使用されるクレジットカードの種類をご選択ください。
JCB
VISA
マスター
DC
UC
UFJ
セゾン
ニコス
その他提携
※上記に含まれないカードでもVISA・マスター・JCBが提携で付いておりましたら
ご利用いただく事は可能です。 |
注意点）
・シティカード系、TS3、AMEX、ダイナース提携のクレジットカードは
弊社ではご使用いただけません。 |
クレジットカードの
ショッピング枠残高 |
万円 例）26万円
ご使用いただくクレジットカードのショッピング枠残高をご記入ください。 |
注意点）
・カード利用明細書に記載がある残高は最新の情報でない可能性があります。
お手持ちのクレジットカードの裏面にクレジットカード会社の電話番号が
記載されておりますので、お電話していただき最新の残高をお確かめの上、
ご記入いただけますようお願い申し上げます。
※残高が不足している場合決済が通りません。 |
| お申込み金額 |
円 ※上記残高内の金額にてご指定ください。 |
注意点）
・ショッピング枠の残高を超える金額でのお申込みはできません。
・即日プランでの上限金額は30万円までとさせていただきます。 |
| ご利用プラン |
ご利用されるプランをご選択ください
即日プラン 還元率80％〜70％ ※最短60分で送金！
一週間プラン
還元率86％〜80％ ※送金日までおよそ7日〜10日かかります。 |
キャッシュバック
入金先口座 |
キャッシュバック金額のお受取口座情報をご記入ください。
銀行名：
支店名：
普通預金口座番号：
※当座はご利用いただけません。
※お振込み名はお申込み者名と同一名義へのお振込みとさせて頂きます。 |
注意点）
・｢支店｣欄には必ず支店名をご記入ください。
店番号を記入さた場合は支店名不明で保留とさせていただきます。
・銀行口座以外への送金はしておりません。予めご了承いただけますようお願い致します。
・口座情報に誤りがあった場合は組戻し手数料をいただく事となりますので、
お間違いのないようにしてください。 |
| 配達希望日 |
商品のお受取希望日時をご記入ください。
月 日 （
午前
午後 ） |
注意点）
・お申込日からおよそ1週間以内の日付をご指定ください。
・発送の都合上ご希望に添えない場合もございます。ご了承ください。 |
| コメント |
ご質問・ご要望などございましたらお気軽にご記入ください。
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